成都商報記者 祝迅
  核心
  提示
  56.42萬住院人次、1.598億條住院費用明細,這是全成都市所有醫保定點醫院的住院費用“賬本”,也是成都市今年三季度所有住院患者的“大數據”。
  利用智能輔助審核系統,成都市醫保局首次全面徹查了這個住院費用“賬本”。昨日,市醫保局通過成都商報首次披露篩查出的4大類明顯違規問題,涉及18860人次的單據。其中,問題最多的是醫院重覆收取氧氣費,有14597人次的住院費用單據查出了這一問題。
  而篩查出明顯違規的問題單據,市醫保局都已經拒絕支付給醫院醫保基金,涉及到的醫院都沒有拿到其墊付的“應報銷款”。
  26項審核規則
  緊盯每張單據
  患者的住院費用單據,在智能輔助審核系統過一遍,就能初步篩查出醫院是否違規,是否存在過度醫療的問題。今年6月份,本報報道了市醫保局在24家市級醫院和10個區(市)縣試點開展醫療保險智能輔助審核工作的情況。
  昨日,成都商報記者從市醫保局瞭解到,今年第三季度起,智能輔助審核系統的審核規則由最開始的9項,增加到26項,實現了住院醫療費用審核的100%覆蓋。試點區域也從10個區(市)縣,擴展到全市區域。
  而該系統審核的26項規則主要依據是成都市的醫保政策、物價部門的收費規範、國家藥典、衛生部門的相關規定以及臨床診療常規、規範。其中,最後一類依據來源於醫學教科書、權威醫學出版物等提出的醫療技術行為的標準。
  目前,醫療行為缺乏權威標準,因此,通過輔助審核系統篩查出該類待核查問題後,需要由醫院提交病歷相關資料進行說明。如果醫院所說情況屬實,市醫保局將予以支付這筆醫保費用。
  對於明顯違反了國家醫保政策、收費規範等問題的,智能輔助審核系統一查便知。“網格”收緊,讓明顯違規問題無處藏身。
  目前,成都市有住院業務的醫保定點醫院約800家。以前,成都市對這些醫院住院醫療單據,往往採取抽查的方式進行審核。
  而此次,從智能輔助審核系統覆蓋全市醫保定點醫院後,成都市將覆蓋後首個季度的住院醫療單據進行全面徹查。今年7、8、9三個月里,這800家醫院共有56.42萬人次住院,產生了1.598億條住院費用明細。因為成都市有住院業務的非醫保定點醫院很少,所以這56.42萬人次基本就是成都市整個季度的住院人次。
  智能輔助審核系統對這些患者住院費用明細數據進行一一審核,除開需要進一步核查的問題,智能輔助審核系統篩查出的明顯違規的問題共有四類,涉及18860人次的住院費用單據。
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  18860人次問題單據
  近八成指向氧氣費
  案|例|分|析
  問題一
  低流量吸氧
  不足一天按一天收費
  【案例】今年7月,張某感覺胸悶、呼吸困難。入院後,醫生髮現他有慢性呼吸困難癥狀,需持續低流量吸氧。除了長時間低流量吸氧,治療期間,醫院還給他使用呼吸機輔助呼吸治療。
  按規定,醫保基金支付持續低流量吸氧的費用是24小時收費不超過40元。而醫保基金支付呼吸機輔助呼吸治療的費用是24小時收費不超過288元,呼吸機輔助呼吸治療項目中已經包含了吸氧。但經過智能輔助審核系統核對張某住院費用單據時,卻發現他在使用呼吸機輔助呼吸治療的同時,醫院對張某持續低流量吸氧收費仍是收足40元。
  【解讀】市醫保局相關負責人表示,這就屬於醫院違規收費的行為。因張某住院期間使用呼吸機輔助呼吸治療,單獨實施持續低流量吸氧的時間就不足24小時,應該減收呼吸機輔助呼吸治療期間的吸氧費用。因此,醫院就不該收足40元。
  她解釋,很多住院患者或多或少需要用氧,包括霧化吸入、呼吸機輔助呼吸、持續低流量吸氧等。而在智能審核過程中,市醫保局發現這幾類均存在違規收費問題。其中,違規最多的就是無論患者是否吸滿一天,都按每天持續低流量吸氧40元收費。
  問題二
  門診治療費
  列入住院單里欲報銷
  【案例】今年9月,因連日咳嗽,李某到醫院看病。門診醫生髮現她有嚴重的上呼吸道感染癥狀。處理完畢後,李某留在醫院住院治療。然而,智能審核系統在審核李某的住院費用單據時,卻發現醫院將她的門診治療費用也列入其中。
  【解讀】市醫保局相關負責人解釋,基本醫療保險統籌基金是用於支付參保群眾的住院費用中的報銷部分的。而門診費用,患者可使用社保卡中的錢支付。醫院將門診費用列入住院費用單據,明顯屬於違規報銷,以此套取醫保基金。
  問題三
  女病人費用單
  竟有前列腺液檢查項
  【案例】今年8月,王女士患腦梗塞後遺症入院治療。在她的住院費用單據上,智能輔助審核系統識別出其性別欄為“女”,卻有前列腺液常規檢查的報銷項目。
  【解讀】市醫保局相關負責人解釋,女病人用男藥或者限定男性的檢查,男病人用女藥或限定女性的檢查,都是明顯的違規行為。醫保基金不應支付該筆費用。
  問題四
  二級以上醫院報銷的藥
  出現在一級醫院單據里
  【案例】今年9月份,市民張某患上呼吸道感染,到所在社區的醫院看病。這家醫院的醫生給他註射了清開靈註射液。在他出院後,醫院將清開靈註射液的費用也列入了醫保報銷單據。
  經過智能輔助審核系統篩查顯示,這類藥品須是在二級以上醫院使用,才符合報銷政策。而這家社區醫院屬於一級醫院,使用該藥品是不能報銷的。
  【解讀】市醫保局相關負責人解釋,對於部分藥品,醫保目錄是限定了使用的醫院類型和級別的。比如說,某些類藥品只能允許腫瘤專科使用,某些類藥品只能在二級或三級以上醫院使用,才能得到報銷。醫院違反這種限定類型、級別的規定,要麼是違規跨專業使用了藥物,要麼是欺騙患者能夠報銷。
  如|何|處|理
  明顯違規問題
  醫院拿不到
  墊付的報銷款
  對於以上這幾類明顯違反醫保政策的住院費用,作為對醫院的處理,市醫保局已經明確拒絕支付。也就是說,有這些明顯違規問題的醫院,已經沒有領到其墊付的“應報銷款”。
  而對智能輔助審核系統發現的問題,市醫保局相關負責人表示,這些數據通過信息交互平臺直接發佈給醫院,讓醫院對照來整改。
  該負責人介紹,智能輔助審核系統試點實施10個多月以來,醫保定點醫院的行為得到了規範。以前,很多是醫生層面做出的行為,院方不是特別清楚。而有了這種智能審核的信息手段後,醫院也會對醫生的醫保服務行為做出明確規範,避免違規收費或者套取醫保基金的情況出現。同時,智能輔助審核信息系統審核出的問題公開、透明,也促使很多的醫葯企業加強醫保法律法規的學習,讓成都市醫療市場更加規範。
  明年,智能輔助審核系統的“核查”範圍將進一步擴大。該負責人介紹,明年成都市的門診特殊疾病的收費也將納入智能審核。另外,成都市醫保局也將開展醫保診療服務規範的課題研究,進一步完善審核規則。
  背景
  利用大數據
  能篩出過度醫療
  今年1月起,市醫保局的智能輔助審核系統上線。這個信息系統可以對醫院的海量報銷數據進行智能化審核。
  比如,診療簡單的骨折,照X光就可以了。但一位醫生讓患者又做核磁共振又做CT,然後醫院將一大批費用單據發給市醫保局。而通過這個智能輔助審核系統,這份費用單據就會迅速被篩查出來,疑為過度醫療。市醫保局就會對此進行具體的調查、核實。如果確實是醫院違規行為,醫院就領不到墊付的“應報銷款”。  (原標題:“把脈”1.6億條住院費明細違規多收氧氣費排首位)
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